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居民医疗保险业务办理流程

作者:[张晓慧] 时间:2015-03-17 13:49:49    

居民医疗保险业务办理流程

 

一、参保缴费流程

(一)出生90天以内新生儿:

所需材料:家庭户口本

办理流程:到居民医保服务大厅办理参保缴费。

(二)在校学生:

所需材料:不需要

办理流程:在集中缴费期由学校统一办理

(三)成年居民:

所需材料:户口本、身份证

办理流程:在集中缴费期到户籍所在地镇街政府指定的地点办理

二、门诊费用报销流程

所需材料:身份证或户口本、参保缴费发票、门诊医药费票据、处方

办理流程:在签约的镇街定点医疗机构就诊,定点医疗机构应当认真核实参保人员身份,做好签约参保人员的就诊登记,建立门诊病历,按规定开具处方,出具门诊医药费票据,及时将就医信息上传,打印医疗保险结算单。在签约的镇街定点医疗机构就诊即时报销,在签约的镇街定点医疗机构下设村卫生室就诊,由镇街定点医疗机构医保报销窗口代为录入报销。

三、居民医疗保险门诊统筹病种申请流程            

门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。

参保人员患病经系统治疗后,按以下程序办理门诊统筹病种认定所需材料及流程:

(一)由市内定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》,经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后,连同本人的身份证复印件近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据(CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等)报参保地镇街卫生院医保办公室,由参保地镇街医保办公室对申报材料进行初步审查。莱阳市居民医保经办机构定期将当地初审合格名单汇总报烟台市认定工作领导小组。

(二)烟台市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体,并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。

(三)参保人员被认定为门诊统筹病种后,由莱阳市居民医保经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。认定的执行日期,为门诊医疗费用报销起始日期。

1、参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期,已行透析治疗)、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢(graves病)、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定,不进行医学技术查体,由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后,下达认定结论。

2、参保人员门诊统筹病种认定,进行医学技术查体时,鉴定费用由参保人员自行负担。

3、 门诊统筹病种患者应定期复查,每次复查间隔时间不超过两年。复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的,门诊医疗费用不予支付。

4、门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则,选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药,并签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更,到期后未变更的,仍由原定点医疗机构管理。

5、门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时,只需结清自付部分门诊费用,剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。

6、患两种以上大病的,按最高定额的门诊大病病种管理,每增加一个病种,门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。同时患有门诊大病和门诊慢性病的,分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。

7、一个医疗年度内,电子计算机X射线断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)等大型设备同种项目检查,原则上不超过两次。因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的,根据病历记载情况结算费用。

(四)门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付:

1、住院期间发生的;

2、在两统筹地同时发生的;

3、不能提供门诊医疗费用原始票据的;

4、违反医疗保险规定所发生的。

四、参保居民就医备案与结算流程

(一)莱阳市内定点医院就医备案与结算流程

1、入院登记

参保人员因病需要住院治疗,须于住院48小时内持以下证件进行登记。

(1)本人《户口本》

(2)《身份证》

(3)2015年缴费发票

(4)10岁以下未成年居民,还应提供监护人的身份证。

2、住院管理

定点医疗机构核实住院参保人员的身份,并由医生为参保住院病人填写《住院审查确认单》留档。住院期间患者身份证应随身携带,以备工作人员稽查。

3、费用结算

参保人员住院医疗费实行即时结算。出院时持以下有效证件到医保窗口办理出院结算个人自付部分

(1)患者的《户口本》和《身份证》原件和复印件

(2)代领人的《身份证》原件和复印件

(二异地就医备案、结算流程

(一)、莱阳市外转诊登记备案

参保人员因患危重疑难疾病,经我市二、三级定点医院诊疗后,受本市定点医院医疗技术和设备条件限制,确实需要到市外非参保地医院转诊就医的,可以申请办理市外转诊手续。未经市内二、三级定点医院诊疗,直接到市外医院住院治疗的人员,原则上不予办理转诊手续。未按规定办理转诊自行到莱阳市外医院就医发生的医疗费用不予报销。

1、参保人员在市内二、三级定点医院门诊或住院诊疗后,符合外出就诊条件的,由其在市内就诊的二、三级定点医院医保科提出转诊到市外公立三级医院的意见,其中在烟台市内就医的填写《市内非参保地转诊审批表》,烟台市外就医的填写《异地转诊审批表》,参保人员或其家属凭《转诊审批表》和参保人相关身份证明到莱阳市人社局办公楼3楼西侧居民医保服务大厅市外转诊窗口进行系统信息确认后,持《转诊审批表》外出就医。

2、参保人员因外出或在外地居住突发急症在当地医保定点医院住院治疗的,在入院后三日内持就诊医院开具的急诊证明和门诊病历,直接到人社局居民医保服务大厅市外转诊窗口办理转诊手续。

3、因患恶性肿瘤需要在市外就诊医院连续放射或化学治疗的,需要先持相关病历证明,到上述三家具备转诊资格的定点医院医保科办理转诊手续,有效期为半年,半年内每次入院以后,均需通过电话(0535-3369956)向居民医保服务大厅备案,由工作人员在居民医保支付系统内备案后,按程序申请办理报销。

4、在市外常年务工或居住的人员,应持公安部门出具的有效居住证明,到居民医保服务大厅申请办理异地居住手续,享受异地居住报销政策。办理异地居住手续后,一年之内不可变更。

5、因客观原因未经市内二、三级定点医院诊疗直接到市外住院治疗的非急症病人,符合报销条件的,可以持有效证明到居民医保服务大厅,填写《异地住院报销申请单》,经我处业务、稽查人员核实并经主任批准以后,办理相关转诊和报销手续。

 

 

2、 烟台市内非参保地居住

市内非参保地居住是指参保人员离开参保地回原籍或随亲属等原因在本市内非参保地长期居住的。就医时,需填写《市内非参保地居住管理登记表》,报参保地经办机构审核备案,并进行网络确认,出院时在定点就医医院直接报销结算;市内非参保地居住登记信息原则上一年内不得变更。

(1)近期1寸免冠照片三张

(2)属于随亲属居住的,需提供当地公安部门出具的本人暂住证明。

3、烟台市内非参保地急诊

市内非参保地急诊是指参保人员因探亲、旅游等原因,在本市内非参保地突发急症急诊的。参保人员可就近选择医疗保险定点医疗机构住院治疗的。发生符合规定范围的住院医疗费用,个人首先承担10%,剩余部分由定点医疗机构按规定支付。

参保人员出院后,由患者或家属持急诊证明(就医医院出具)、2015年缴费发票及相关材料到居民医保服务大厅办理审核结算手续,经审核符合急诊标准的,由个人填写《急诊申报表》,经由医保大厅盖章确认后,到参保地镇街医院医保科代传报销结算

(1)《急诊申报表》

(2)住院费用原始票据

(3)医疗费用明细等

(4)住院病历复印件

(5)患者签字确认的以本人名字在莱阳市邮储网点办理的有效“邮储银行借记卡”的复印件

(6)患者身份证及复印件

4、烟台市外异地居住(工作)住院费用结算

(1)登记备案

1)、异地居住(工作)备案。异地居住(工作)的,应到莱阳市居民医保服务大厅领取《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》(以下简称《登记表》)一式三份,参保人员在居住地选择三家当地医保定点医院,由三家医院医保科盖章后,到居住地医疗保险经办机构盖章确认,再回莱阳市居民医保服务大厅微机信息登记确认。医疗保险经办机构、就医医疗机构和参保人员各执一份,并登记备案

1.近期1寸免冠照片三张,

2.当地公安部门出具的本人暂住证明或居住证及复印件

2)、异地居住(工作)住院费用结算

异地居住(工作)发生的住院医疗费用,缴费二档的在省内联网医院可以直接报销;二档缴费非联网医院住院的和一档缴费的,由参保人或家属携带以下材料到参保所在地镇街医院办理代传结算。结算时需提供以下材料:

1.《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》

2.住院费用原始票据(有患者签字确认

3.住院费用明细清单(有患者签字确认)

4.出院记录

5.患者签字确认的以本人名字在莱阳市邮储网点办理的有效“邮储银行借记卡”的复印件

6.患者身份证及复印件

(2)异地转诊住院费用结算

烟台市行政区域外定点医院转诊的住院费用,缴费二档的在省内联网医院可以直接报销;二档缴费非联网医院住院的和一档缴费的,由患者本人或家属到户口所在地镇街医院办理代传结算。

1.《异地转诊审批表》

2.住院费用原始票据(有患者签字确认

3.住院费用明细清单(有患者签字确认)

4.出院记录

5.患者签字确认的以本人名字在莱阳市邮储网点办理的有效“邮储银行借记卡”的复印件

6.患者身份证及复印件

(3)异地急诊住院费用结算

异地急诊住院医疗费用,参保人员出院后,由患者或家属持急诊证明(就医医院出具)、2015年缴费发票及相关材料到居民医保服务大厅办理审核结算手续,经审核符合急诊标准的,由个人填写《烟台市城镇基本医疗保险异地急诊申报表》(以下简称《急诊申报表》,到参保地镇街医院医保科代传报销结算

1.《急诊申报表》

2.住院费用原始票据

3.医疗费用明细等

4.住院病历复印件

5.患者签字确认的以本人名字在莱阳市邮储网点办理的有效“邮储银行借记卡”的复印件

6.患者身份证及复印件

(三)参保居民住院分娩就医结算流程如下:

1、定点医院

(1)生育登记

参保居民持《户口本》、《身份证》和缴费发票到定点医院医保办办理医疗保险登记手续。

(2)出院结算

参保居民住院分娩医疗费实行即时结算,出院时持以下材料到医保窗口办理结算手续:

1.《户口本》;

2.《身份证》原件、复印件;

3.一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

4.出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明;

2、非定点医院

参保居民异地非定点医院住院分娩定额补助结算流程:

参保居民到户籍所在地(参保地)镇街卫生院,领取产前检查、住院分娩定额补助(1000元)。领取待遇时需提供的材料:

(1)住院医疗费原始票据;(有公卫补助的提前复印好发票,原件医保留存)

(2)住院病历复印件或出院记录;

(3)身份证原件、复印件;

(4)一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

(5)出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明;

定点社区服务机构或镇街卫生院核实以上材料,录入基本信息,(不需要录入费用明细,直接输入正常分娩即可)打印结算单,支付定额待遇,并留存以上材料的复印件。

(四)参保儿童患急性白血病等三类疾病实行全额保障

1、明确保障对象

满足以下条件的,实行全额保障:

(1)患儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童唇腭裂等三类疾病,且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》、《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》、和卫生部唇腭裂6个病种临床路径诊断标准的;(单病种享受,复合疾病不享受)

(2)办理救治申请审批时未满14周岁(含14周岁)的;

(3)按照规定办理住院登记手续的

2、实行定点救治

为切实保障参保儿童享受到优质高效的医疗救治,确定以下医院为全市定点救治医院。

儿童急性白血病定点救治医院:毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一七医院。

儿童先天性心脏病定点救治医院:毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一七医院、莱州市人民医院、开发区人民医院。

唇腭裂定点救治医院:烟台市口腔医院。

3、救治流程

(1)个人申请。符合全额保障条件的参保儿童,自愿选择一家医院定点救治,经救治医院医保处同意,办理住院登记后5个工作日内,由其本人及监护人填写《烟台市儿童居民全额保障疾病救治登记表》,一式四份,携带相关材料向参保地医疗保险经办机构提出申请。患儿及监护人,定点医院一经选定,一年内不得变更。

(2)需携带材料

1.身份证(户口薄)

2.2015年缴费发票

3.县级以上医疗机构的诊断证明

4.病历

5.相关检验、检查报告

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