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烟台市人力资源和社会保障局关于印发《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》的通知(烟人社发〔2013〕42号)

作者:[姜飞蛟] 时间:2013-10-09 08:39:26    

烟台市人力资源和社会保障局

关于印发《烟台市城镇基本医疗保险门诊

统筹病种管理办法》的通知

 

各县市区人力资源社会保障局,各有关部门、有关单位:

为进一步加强我市城镇基本医疗保险制度建设,完善基本医疗保险配套政策,保障基金安全,规范工作流程,提高服务质量,现将《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》印发给你们,请遵照执行。

 

 

                    烟台市人力资源和社会保障局

               2013年9月26

 

烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹

病种管理办法

 

第一条  为加强城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理,根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下统称《实施办法》)的有关规定,制定本办法。

第二条  门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。病种种类及费用报销标准,按照《实施办法》规定执行。

第三条  市人力资源社会保障行政部门成立城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定工作领导小组(以下简称认定工作领导小组),负责对全市统筹病种认定工作进行指导、监督和管理。

第四条  参保人员患病经系统治疗后,按以下程序办理门诊统筹病种认定:

(一)由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》,经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后,连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据(CTMRI报告、病理报告、检查检验报告等)报所在地社会保险经办机构,由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组;市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。

(二)市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体,并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。

(三)参保人员被认定为门诊统筹病种后,由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。认定的执行日期,为门诊医疗费用报销起始日期。

第五条  门诊统筹病种认定标准,按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》(附件1)和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》(附件2)执行。

参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期,已行透析治疗)、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢(graves病)、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定,不进行医学技术查体,由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后,下达认定结论。

参保人员门诊统筹病种认定,进行医学技术查体时,鉴定费用由参保人员自行负担。

第六条  门诊统筹病种患者应定期复查,每次复查间隔时间不超过两年。复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的,门诊医疗费用不予支付。

第七条  在一个医疗年度内,社会保险经办机构与定点医疗机构结算大病门诊医疗费用,实行定额管理、总量控制、弹性结算。

各级社会保险经办机构要根据各定点医疗机构收治的门诊大病人数以及病种种类,测算各病种年支付的额度,提出各病种年付费定额的意见后,报市人力资源社会保障行政部门审核确定。

第八条  门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则,选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药,并签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更,到期后未变更的,仍由原定点医疗机构管理。

第九条  门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时,只需结清自付部分门诊费用,剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。

门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊,就诊时需持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》,由定点医疗机构提供完整处方、病历及检查治疗报告单,门诊医疗费用由个人先行垫付。患者垫付的门诊医疗费用,应到签订协议的定点医疗机构与社保经办机构联网结算。联网结算的费用纳入该定点医疗机构门诊大病定额管理和慢性病限额管理。

第十条  患两种以上大病的,按最高定额的门诊大病病种管理,每增加一个病种,门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。同时患有门诊大病和门诊慢性病的,分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。

白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用,以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理,由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。

第十一条  个医疗年度内,电子计算机X射线断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)等大型设备同种项目检查,原则上不超过两次。因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的,根据病历记载情况结算费用。

第十二条  门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付:

(一)住院期间发生的;

(二)在两统筹地同时发生的;

(三)不能提供门诊医疗费用原始票据的;

(四)违反医疗保险规定所发生的。

第十三条  办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释。

第十四条  本办法自2013101日起施行,有效期至2018930日。原有政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。

 

附件:1.烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则

      2.台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则

附件1

 

烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则

 

一、白血病

符合白血病临床诊断标准,有骨髓象检查予以证实。

(一)急性白血病(AL

临床诊断标准:

1.临床表现:贫血、出血、感染、浸润等征象。

2.辅助检查:常见血白细胞增高,可有血红蛋白降低,血小板减少;常伴有特异的染色体和基因改变;血清尿酸浓度增高。

3.骨髓象:

1)急性髓细胞性白血病(急粒,AML

①急性髓细胞白血病微分化形(M0 骨髓原始细胞>30%,无嗜天青颗粒及Auer小体,光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%,血小板抗原阴性。

②急性粒细胞白血病未分化型(M1  原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)≥90%,至少3%细胞为髓过氧化物酶(MPO)(+)。

③急性粒细胞白血病部分分化型(M2  原粒细胞占骨髓NEC30%89%,单核细胞<20%,其他粒细胞>10%

④急性早幼粒细胞白血病(M3  骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主,此类细胞在NEC中>30%

⑤急性粒-单核细胞白血病(M4  骨髓中原始细胞占NEC30%以上,各阶段粒细胞占30%80%,各阶段单核细胞>20%

⑥急性单核细胞白血病(M5  骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%

⑦红白血病(M6 骨髓中幼红细胞≥50%NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%

⑧急性巨核细胞白血病(M7 骨髓中原始巨核细胞≥30%。血小板抗原阳性,血小板过氧化酶阳性。

2)急性淋巴细胞白血病(急淋,ALL

L1:原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。

L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主。

L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致,细胞内有明显空泡,胞浆嗜碱性,染色深。

(二)慢性白血病(CL

1.慢性髓细胞白血病(慢粒,CML

临床诊断标准:

1Ph染色体阳性和/BCR-ABL融合基因阳性,并有以下任何一项者可诊断。

①外周血:白细胞明显增高,血片中粒细胞显著增多,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)<10%

②骨髓象:骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主,粒红比例明显增高,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)<10%

2Ph染色体阴性和BCR-ABL融合基因阴性者,须有以下①~④中的三项加第⑤项可诊断。

①脾大。

②外周血:白细胞计数持续升高>30×109/L,以中性粒细胞为主,嗜碱性粒细胞增多,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)<10%

③骨髓象:骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主,粒红比例明显增高,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)<10%

④中性粒细胞磷酸酶(NAP)活性降低。

⑤能排除类白血病反应、骨髓纤维化等其他疾病。

2.慢性淋巴细胞白血病(慢淋,CLL

临床诊断标准:

1)临床表现:

①患者多系老年,起病缓慢,早期可有乏力疲倦,而后出现食欲减退、消瘦、发热、盗汗等症状。

②可有淋巴结肿大,轻至中度脾大,轻度肝大,胸骨压痛少见。

2)辅助检查:

①外周血:持续性单克隆性淋巴细胞增多,占50%以上,绝对值≥5×109/L(持续4周以上),白细胞>10×109/L。血涂片中可见破损细胞。可见少数幼稚淋巴细胞。

②骨髓象:有核细胞增生明显活跃或极度活跃,淋巴细胞≥40%,以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少。

③免疫学检查:

B-CLL:小鼠玫瑰花结试验阳性;SmIg弱阳性,呈κ或λ单克隆轻链型;CD5CD19CD23CD43CD79a阳性;CD10cyclinD1阴性。

④多有染色体异常。

3)可除外病毒感染引起的淋巴细胞增多、淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病等其他疾病。

二、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)

符合慢性肾功能衰竭临床诊断标准,血肌酐>450μmol/L,或因慢性肾功能衰竭已进行透析疗法、肾移植手术。

临床诊断标准:

(一)临床表现:

1.水、电解质代谢紊乱:出现水钠潴留、代谢性酸中毒、高钾、低钙、高磷及高镁血症等。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱:出现氮质血症、糖耐量减低、高脂血症、维生素代谢紊乱等。

3.心血管呼吸系统表现:出现高血压、左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、血管钙化和动脉粥样硬化、尿毒症性肺水肿等。

4.胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味,甚至消化道出血。

5.血液系统:出现肾性贫血和出血倾向。

6.神经肌肉系统:疲乏、失眠、性格改变、反应淡漠、精神异常、肢端袜套样分布的感觉丧失、肌肉震颤痉挛等。

7.内分泌功能紊乱:125OH2维生素D3、红细胞生成素不足,肾素-血管紧张素Ⅱ过多,继发性甲旁亢,下丘脑-垂体内分泌功能紊乱等。

8.骨骼病变:肾性骨营养不良等。

(二)实验室检查:

1.尿液化验:尿比重低<1.015,蛋白尿(+~++)。尿镜检见红细胞及颗粒管型和蜡样管型。

2.血液化验:血色素降低。

3.血生化:血K+Na+Cl-Ca2+等随病情变化而变化。血CO2CP下降<20mmol/L。肌酐>450μmol/L,尿素氮(BUN)>20mmol/L

4.像学检查:B超、CT提示双肾明显缩小或肾图提示慢性病变。

三、脑出血后遗症

符合原发性脑出血诊断,排除外伤性脑出血,具有典型临床症状,一侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍,肌力在0—Ⅲ级(含Ⅲ级),有本次发病的头颅CTMRI等检查确诊报告。

临床诊断标准:

(一)临床表现:头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等典型临床症状。

(二)体征:一侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍,肌力在0—Ⅲ级(含Ⅲ级)。

(三)辅助检查:有本次发病的CTMRI等检查确诊报告。

四、颅内肿瘤(良性)

符合颅内良性肿瘤临床诊断标准,经头颅CTMRI等检查或病理证实。

纳入门诊统筹的颅内良性肿瘤患者,自认定之日起,有效期为36个月。超过有效期后,仍需继续治疗的,需提供有效地诊疗依据,经医疗保险经办机构组织专家复核后,可重新认定。

临床诊断标准:

(一)临床表现:

1、头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的症状。

2、癫痫大发作抑或症状性癫痫、意识障碍、进行性运动、感觉功能障碍、颅神经受损和共济障碍等脑压迫及刺激症状、体征。

(二)辅助检查:CTMRI等检查或病理证实。

五、椎管内肿瘤(良性)

符合椎管内良性肿瘤临床诊断标准,经MRI、脊髓造影等检查或病理证实。

纳入门诊统筹的椎管内良性肿瘤患者,自认定之日起,有效期为36个月。超过有效期后,仍需继续治疗的,需提供有效地诊疗依据,经医疗保险经办机构组织专家复核后,可重新认定。

临床诊断标准:

(一)临床表现:神经根刺激症状及脊髓受压的症状体征。

(二)辅助检查:CTMRI、脊髓造影等检查或病理证实。

六、全身各系统恶性肿瘤

符合全身各系统恶性肿瘤临床诊断标准,经影像学等检查或病理形态学证实。

临床诊断标准:

(一)临床表现:疼痛、肿块、出血、梗阻等恶性肿瘤局部症状体征及贫血、低热、消瘦、乏力等全身症状。

(二)辅助检查:影像学、病理形态学等检查证实。

七、重度烧伤

符合重度烧伤临床诊断标准,即可认定。

纳入门诊统筹的重度烧伤患者,自认定之日起,有效期为36个月。

临床诊断标准:

(一)临床表现:总面积30%-49%;或Ⅲ烧伤面积10%-19%;或Ⅱ、Ⅲ烧伤面积虽达不到上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。

(二)烧伤面积计算:

     

占成人体表%

              

     

          

           3

           3   9

           3

双上臂

双上肢   双前臂

          

       7

       6   9×2

       5

躯干前

    躯干后

          

       13

       13  9×3

       1

          

双下肢   双大腿

         双小腿

              

       5*

       21  9×5+1

       13

       7*

(三)烧伤深度估计:

烧伤:伤及表皮,有疼痛和烧灼感,皮温稍增高。

烧伤:深达真皮,局部出现水泡。浅Ⅱ者仅伤及真皮浅层,水泡饱满,破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红,有剧痛和感觉过敏,皮温增高。深Ⅱ者伤及真皮深层,水泡较小或较扁薄,感觉迟钝,皮温稍低。创底呈浅红色或红白相间,或可见网状栓塞血管。

烧伤:伤及皮肤全层,甚至可达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂。创面无水泡,蜡白或焦黄,或可见树枝状栓塞血管,感觉消失,皮温低。

八、肝硬化失代偿期

符合肝硬化失代偿期临床诊断标准,同时具备以下指标:

1)影像学检查有肝硬化,门静脉增宽≥1.4cm及脾肿大;内镜检查有食管胃底静脉曲张;肝组织活检见纤维化和假小叶形成。(2)实验室检查:血清白蛋白及凝血酶原活动度符合肝功能损害中、重度标准。(3)合并有下列并发症之一:腹水形成或继发感染腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。(4Child-Pugh分级B级以上。

临床诊断标准:

(一)有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史。

(二)临床表现:

1.临床症状:(1)全身症状:乏力、体重下降。(2)消化道症状:食欲不振,腹胀、恶心、呕吐,厌油腻,易腹泻。(3)出血倾向、出血症状以及内分泌紊乱症状。(4)门静脉高压症状:食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水等。

2.临床体征:肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、侧支循环建立开放表现、腹水、胸水、下肢水肿等。

3.常见并发症:食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症、电解质和酸碱平衡紊乱等。

(三)辅助检查:

1.血液分析:WBCHgbPLT减少等脾功能亢进表现。

2.肝脏B超、CTMRI等影像学检查:肝脏变形、缩小,表面不光滑,肝裂增宽,尾叶增大,门静脉增宽≥1.4CM,脾肿大,有腹水形成。

3.肝功能损害程度达到中、重度标准。

因肝衰竭导致的肝脏移植术后,纳入门诊统筹大病管理。

肝功能损害程度标准

轻度

中度

重度

ALTU/L

≤正常3

≤正常10-

正常3

>正常10

血清胆红素(mmol/L

34.2

34.2-85.5

85.5

血浆白蛋白(g/L

35

35-32

32

A/G

1.4

1.4-1.0

1.0

凝血酶原活动度(%

70

70-60

60-40

4.肝硬化患者Child-Pugh分级标准达到B级以上。

临床或生化指标

分数

1

2

3

肝性脑病(级)

12

34

腹水

轻度

中重度

总胆红素(umol/L

34

3451

51

白蛋白(g/L

35

2835

28

凝血酶原时间延长(秒)

13

46

6

注:PBCPSC:总胆红素(umol/L)小于68  1分;68170  2分;大于170  3

总分:A级≤6分,B79分,C级≥10

九、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

符合慢性肺源性心脏病临床诊断标准,同时具备以下条件:(1)血气分析:PaO260mmHgPaCO250mmHg(不吸氧状态下),Ph7.35Ph7.45。(2X线:右下肺动脉干≥15mm,;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm,可见“残根”征,右心室增大。(3)心电图:右心室肥大改变。可见右束支传导阻滞及低电压图形。(4)超声心动图检查:右心增大肥厚。

临床诊断标准:

(一)临床表现:有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变,逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害征象。

1.呼吸衰竭

症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,白天嗜睡,出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。

体征:明显发绀,球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高表现。腱反射减弱或消失,出现病理反射。

2.右心衰竭

症状:气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛,颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

(二)辅助检查:

1.血气分析:PaO260mmHgPaCO250mmHg(不吸氧状态下),Ph7.35Ph7.45

2.血液检查:红细胞及血红蛋白可升高;全血粘度及血浆黏度增加,红细胞电泳时间延长;电解质紊乱,可见血K+Na+Cl-Ca2+等降低。

3.X线:右下肺动脉干≥15mm,;其横径与支气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm,中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征,右心室增大,可见肺气肿征;

4.心电图:右心室肥大的改变(电轴右偏,额面平均电轴≥+900,重度顺钟向转位,RV1SV51.05mv,肺型P波)。可见右束支传导阻滞及低电压图形。

5.肺功能:中度以上混合性通气功能障碍。

6.超声心动图检查:右心室流出道内径≥30mm,右心室内径≥20mm,右心室前壁厚度、左右心室内径比值、右肺动脉内径及右房增大。

十、慢性心力衰竭(心功能级以上)

符合慢性心力衰竭临床诊断标准,有明确的器质性心脏病变,心力衰竭分期在C期以上,心功能分级在Ⅲ级以上,血浆BNP(脑钠肽)水平>400pg/ml。超声心动图符合以下条件之一:(1)有明显临床表现的收缩性心力衰竭,左室舒张末期内径(LVEDD)男>60mm、女>55mm;左室射血分数(LVEF)低于45%,或合并有二尖瓣、主动脉瓣中、重度返流,左室射血分数(LVEF)可高于45%,但不高于50%;(2)有明显临床表现的原发性肥厚型心肌病合并的舒张性心力衰竭,左室射血分数(LVEF)高于50%

临床诊断标准;

(一)临床表现:

1.左心衰竭,以肺淤血及心排血量降低表现为主。

症状:

1)程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心源性哮喘,急性肺水肿等;(2)咳嗽、咳痰、咯血;(3)乏力、疲倦、头晕、心慌等;(4)少尿及肾功能损害症状。

体征:(1)肺部湿性啰音;(2)除基础心脏病固有体征外,有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭,以体静脉淤血的表现为主。

症状:

1)消化道症症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等;(2)劳力性呼吸困难。

体征:

1)水肿:身体最低垂部位对称性可压陷性水肿、胸腔积液等。(2)颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性。(3)肝脏肿大、压痛。(4)除基础心脏病固有体征外,可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭:右心衰继发于左心衰而形成全心衰,左心衰肺淤血症状有所减轻。

(二)心力衰竭的分期与分级

慢性心力衰竭分期标准(AHA/ACC):

A期:心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,有高血压、心绞痛、代谢综合征,使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病的高危因素。

B期:已有器质性心脏病变,如左室肥厚、LVEF降低,但无心力衰竭症状。

C期:器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。

D期:需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

心力衰竭分级标准(NYHA):

Ⅰ级:体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级:体力活动明显受限。休息时无症状,轻于日常活动即可引起上述症状。

Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息时亦有症状,体力活动后加重。

十一、糖尿病合并并发症

(一)糖尿病肾病

糖尿病诊断成立,并发肾病,表现为临床Ⅳ期以上,24小时尿蛋白定量≥500mg,尿微量白蛋白>200mg/L,且尿蛋白定性在一个“+”以上(含一个“+”),并排除其他疾病导致的尿蛋白滤过异常。

(二)糖尿病视网膜病变

糖尿病诊断成立,并发视网膜病变,表现为毛细血管微血管瘤、小出血点及以下表现中任何一项:硬性渗出;棉絮状软性渗出;新生血管形成或玻璃体积血;纤维血管增殖、玻璃体机化;牵拉性视网膜脱离、失明。或荧光素造影出现以下任何一项:视网膜毛细血管扩张渗漏;高荧光点及遮蔽荧光;片状无灌注区;新生血管增生;黄斑水肿。

(三)糖尿病足

糖尿病诊断成立,并发与神经病变及不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏,同时具备以下条件:(1)下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行,足背动脉搏动减弱或消失,并见肢体溃疡、感染或坏疽病灶,或已行截肢手术;(2)下肢动脉彩超示:股动脉或动脉、足背动脉血管腔狭窄≥50%或闭塞。

十二、脑梗塞后遗症

符合脑梗塞临床诊断标准,并排除腔隙性脑梗塞,单侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍,肌力在0—Ⅲ级(含Ⅲ级),有本次发病的头颅CTMRI等检查确诊报告。

临床诊断标准:

(一)临床表现:头昏、头痛、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等典型临床症状。

(二)体征:一侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍,肌力在0—Ⅲ级(含Ⅲ级)。

(三)辅助检查:有本次发病的CTMRI等检查确诊报告。

十三、系统性红斑狼疮

以下11项诊断标准中,符合4项或4项以上,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可以认定。

1.颊部红斑:固定红斑扁平或高起,在两颧突出部位;

2.盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕;

3.光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到;

4.口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;

5.关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;

6.浆膜炎:胸膜炎或心包炎;

7.肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);

8.神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;

9.血液学疾病:溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;

10.免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性三者中具备一项阳性);

11.抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常。

十四、再生障碍性贫血

诊断标准:(1)全血细胞减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高;(2)一般无肝、脾肿大;(3)骨髓多部位增生减低,造血细胞减少。非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。骨髓活检见造血组织均匀减少;(4)除外引起全血细胞减少的其他疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞等;(5)一般抗贫血治疗无效。

(一)重型再生障碍性贫血(SAA

1.临床表现:发病急,贫血呈进行性加剧,常伴有严重感染,内脏出血。

2.血象:除血红蛋白下降较快外,须具备下列项中的2项:

1)网织红细胞绝对值<15×109/L

2)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L

3)血小板<20×109/L

3.骨髓象:骨髓增生广泛重度减低。

(二)非重型再生障碍性贫血(NSAA

临床指标达不到重型再生障碍性贫血诊断标准的再生障碍性贫血。

十五、股骨头坏死

符合临床诊断标准,临床分期在Ⅱ期以上,并行减压植骨手术,出具影像学和病理学诊断报告后,方可参加认定;纳入门诊统筹的股骨头坏死患者,自行减压植骨手术之日起,有效期为36个月;有效期内行全髋关节置换术后,不再属于统筹病种。

临床诊断标准:

(一)临床表现:骨折;髋关节痛,可为轻至中度间歇痛,严重的可呈持续性,甚至出现撕裂样疼痛;活动受限。

(二)常见体征:髋关节肿胀、触痛、活动时有响声或摩擦音、畸形和功能障碍,可有关节半脱位。

(三)临床分期:

期:常无临床症状,X线片未见异常,骨扫描、MRI有阳性发展。

期:局部疼痛,活动受限,软骨下骨硬化,骨质疏松,边缘可有不规则透亮线。

期:中重度疼痛,X线检查可见坏死骨组织,出现与关节面平行的“新月状”X线透亮线。

期:严重疼痛,活动受限,关节塌陷加重,髋臼明显变化,整个关节呈现严重骨性关节炎改变。

十六、精神障碍

符合下列精神障碍诊断标准,经住院系统治疗,仍未痊愈的,可参加统筹病种认定。

(一)精神分裂症(分裂症)

症状标准:至少有以下两项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落:

1)反复出现的言语性幻听;

2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;

3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;

4)被动、被控制,或被洞悉体验;

5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;

6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;

7)情感倒错,或明显的情感淡漠;

8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;

9)明显的意志减退或缺乏。

严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

病程标准:

1)符合症状标准和严重标准至少已持续一个月。

2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少两周以上,方可诊断为分裂症。

排除标准:

排除器质性精神障碍,及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。

(二)偏执性精神障碍

症状标准:以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病,或钟情等内容。

严重标准:社会功能严重受损和自知力障碍。

病程标准:符合症状标准和严重标准至少已持续三个月。

排除标准:排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症,或情感性精神障碍。

(三)心境障碍(情感性精神障碍)

1.躁狂发作

症状标准:以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项(若仅为易激惹,至少需四项):

1)注意力不集中或随境转移;

2)语量增多;

3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

4)自我评价过高或夸大;

5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静、或不断改变计划和活动;

6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等);

7)睡眠需要减少;

8)性欲亢进。

严重标准:严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

病程标准:

1)符合症状标准和严重标准至少已持续一周;

2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症缓解后,满足躁狂发作标准至少一周。

排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

2.双相障碍:

目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准,以前有相反的临床相或混合性发作,如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

3.抑郁发作:

症状标准:以心境低落为主,并至少有下列四项:

1)兴趣丧失、无愉快感;

2)精力减退或疲乏感;

3)精神运动性迟滞或激越;

4)自我评价过低、自责,或有内疚感;

5)联想困难或自觉思考能力下降;

6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;

7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;

8)食欲降低或体重明显减轻;

9)性欲减退。

严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

病程标准:

1)符合症状标准和严重标准至少已持续两周。

2)可存在某些分裂症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少两周。

排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

(四)强迫症

诊断标准:

1.符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有下列1项:

1)以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象,强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等;

2)以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查,或询问等;

3)上述的混合形式;

2.病人称强迫症状起源于自己内心,不是被别人或外界影响强加的;

3.强迫症状反复出现,病人认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效。

严重标准:社会功能受损。

病程标准:符合症状标准至少已三个月。

排除标准:

1.排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如精神分裂症、抑郁症,或恐惧症等;

2.排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹

慢性病认定细则

 

▲一、糖尿病

1.符合糖尿病临床诊断标准,除外继发糖尿病,有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录;

2.尿病只将Ⅰ型、Ⅱ型纳入慢性病,其它类型不纳入慢性病。

3.认定要点:

糖尿病症状,任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)OGTT实验中,2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

二、消化性溃疡

1.符合消化性溃疡临床诊断标准,有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录;

2.消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的原发慢性溃疡,发生在其它部位的或继发消化性溃疡不纳入慢性病。

3.纳入门诊统筹的消化性溃疡患者,自认定之日起,有效期为12个月。超过有效期后复发的,需持有效的复发诊断依据,重新申请认定。

4.认定要点:

1)慢性、周期性、节律性上腹痛,上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等症状。

2)溃疡活动期上腹部可有局限性轻压痛。

3)辅助检查:胃镜提示有溃疡存在。

▲三、类风湿关节炎

1.符合类风湿关节炎临床诊断标准,除外其它关节炎,有明确的二级及以上医院住院诊断记录;

2.认定要点:

结合关节受累情况、血清学指标、滑膜炎及急性时相反应物4部分进行评分,总得分6分以上结合常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变可认定。

RA慢性病认定评分系统表

关节受累情况                       得分(0-5

受累关节数(个)         受累关节情况           受累关节部位

1                    中大关节                                0

2-10                 中大关节                                1

1-3                  小关节                                  2

4-10                 小关节                                  3

10                 至少1个关节                            5

血清学                          得分(0-3

    项目                                      阳性物

RF或抗CCP抗体均阴性                                           0

RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性                               2

RF或抗CCP抗体至少1项高滴度                                   3

(>正常上限3倍)阳性

滑膜炎                              得分(0-3

存在依据                                      持续时间         

                                               6            0

                                               6            1

急性时相反应物                      得分(0-3

项目                                          阳性反应物

CRPESR均正常                                                0

CRPESR增高                                                  1

四、慢性肾炎及肾病综合征

慢性肾炎:

1.符合慢性肾炎临床诊断标准,除外继发慢性肾炎及遗传性慢性肾炎,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)临床表现:临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度的肾功能减退。

2)病史达到1年以上(含1年)。

3)辅助检查:

a)尿液检测:尿蛋白定性一个“+”以上,(含一个“+”),定量>1g/d;尿沉渣镜检红细胞>3/高倍视野;尿红细胞形态检查示尿红细胞形态符合肾小球源性血尿。

b)肾功能检测:肾小球功能检查正常或不同程度受损。

c)肾活检病理:慢性肾小球肾炎的病理改变。

特殊类型:单纯血尿的慢性肾炎患者不纳入慢性病。

肾病综合征:

1.符合肾病综合征的临床诊断标准,除外继发肾病综合征

及遗传性疾病,有明确的二级及以上医院住院诊断记录;

2.认定要点:

1)尿蛋白大于3.5g/d

2)血浆白蛋白低于30g/L

3)水肿

4)血脂升高

5)肾活检病理:肾病综合征的病理改变。

其中(1)(2)为认定必备条件。

五、强直性脊柱炎

1.符合强直性脊柱炎的临床诊断标准,排除其它脊柱关节病,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻。

2)腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

3)胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

4)影像学检查:双侧骶髂关节炎Ⅱ—Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ—Ⅳ级。

患者具备(4)并分别附加(1-3)条中任何一项可认定。

六、甲状腺功能亢进症(Graves病)

1.符合Graves病临床诊断标准,除外继发疾病,有明确的二级及以上医院门诊或住院诊断记录。

2.纳入门诊统筹的甲状腺功能亢进症患者,自认定之日起,有效期为18个月。超过有效期后复发的,需持有效的复发诊断依据,重新申请认定。

3.认定要点:

1)高代谢症状和体征

2)甲状腺肿大

3)有或无眼征

4)辅助检查:

①血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)增高;②促甲状腺激素(TSH)减低;③促甲状腺激素受体抗体(TRAB)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO)阳性;④B超符合Graves病表现。

七、慢性阻塞性肺疾病(COPD

1.符合慢性阻塞性肺疾病临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)慢性咳嗽、咳痰,有或无喘息,每年发病持续3个月,并连续2年或2年以上。

2)辅助检查:肺功能检查吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%FEV1预计值<80%

八、原发性血小板减少性紫癜

1.符合原发性血小板减少性紫癜临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)血液分析:多次检验血小板计数少于50×109/L

2)骨髓象示巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。

3)排除继发性血小板减少性紫癜。

▲九、原发性血小板增多症(出血性血小板增多症)

1.符合原发性血小板增多症临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)临床表现:血小板显著增多,伴有出血及血栓形成,脾常肿大。

2)辅助检查:

(a)血液分析:血小板大于450×109/L

(b)骨髓象示各系细胞均明显增生,以巨核细胞增生为主,并有大量血小板形成。

(c)不符合CMLPVPMFMDS或其它髓系肿瘤的WHO诊断标准。

(d)骨髓JAK2融合基因:(+)可能阳性或没有反应性血小板增多证据。

▲十、血友病(血友病A血友病B

1.符合血友病临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)血友病A:男性患者,有或无家族史,有家族史符合X连锁隐性遗传规律关节、肌肉深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度损伤、小型手术后,易引起关节畸形及血肿,伴随血肿压迫症状;血友病B同血友病A

2)辅助检查:血友病AAPTT延长FVIIIC减低

血友病BAPTT延长FIXC减低

3)排除血管性血友病。

十一、运动神经元病

1.符合运动神经元病临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)符合运动神经元病肌无力、肌萎缩和或锥体束征的临床表现;

2)辅助检查:肌电图呈典型性神经源性改变,主动收缩时运动单位时限增加,有时可见束颤或纤颤电位,神经传导速度正常。

十二、帕金森病

1.符合帕金森病临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)符合帕金森病静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态异常的临床特征。

2)辅助检查:MRI检查正常或仅有脑萎缩表现。

3)除外继发帕金森综合征。

▲十三、重症肌无力

1.符合重症肌无力临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)临床表现:主要临床特征是部分或全身骨骼肌呈病态疲劳,且明显局限于某一组,呈现较规律的晨轻暮重波动性变化,首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹,多不对称。

2)辅助检查:

①疲劳试验(Jolly试验)受累肌肉重复活动后肌无力明显加重。

②电刺激试验:低频和高频均使动作电位降低10%以上。

③药物试验:新斯的明和腾喜龙试验阳性。

3)排除其它导致肌无力的疾病。

十四、格林-巴利综合症

1.符合格林-巴利综合症临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.纳入门诊统筹的格林-巴利综合症患者,自认定之日起,有效期为12个月。

3.认定要点:

1)临床表现:病前1-4周有感染史,急性或亚急性起病,四肢对称性迟缓性瘫痪或呼吸肌麻痹,腱反射减弱或消失,可有感觉异常,呈手套袜子样分布,脑神经常受累,以双侧周围性面瘫最常见,可合并自主神经症状,所有症状均为单相病程。

2)辅助检查:

①脑脊液检查:蛋白含量增高而细胞数正常,呈蛋白细胞分离是本病特征之一。

②电生理检查:早期F波或H反射延迟;NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常。

十五、癫痫

1.符合癫痫国际临床诊断标准,排除继发性癫痫,有明确的二级及以上医院门诊或住院诊断记录。

2.认定要点:

1)临床表现:符合癫痫各种类型发作的临床表现。

2)辅助检查:

①脑电图(EEG):可出现尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波。

②脑MRI:无阳性表现。

十六、系统性硬化病

1.符合系统性硬化病的临床诊断标准,排除其它疾病,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点;

1)主要指标:近端硬皮病:对称性手掌及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起。类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。

2)次要指标:①指端硬化:硬皮改变仅限于手指;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄消失;③双肺底纤维化:标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加,也可呈弥漫性点状或蜂窝状,并已确定不是由原发于肺部疾病所致。

3)辅助检查:血清抗核抗体、抗拓扑异构酶Ⅰ抗体阳性均支持诊断。

具备主要指标或≥2个次要指标者可认定。

十七、银屑病

1.符合银屑病的临床诊断标准,有明确的二级及以上医院门诊或住院诊断记录。

2.认定要点:

1)寻常型:腊滴现象、薄膜现象、点状出血为银屑病特征。

2)脓疱型:有寻常型银屑病病史,常因治疗不当或应激情况下发生脓疱型。

3)关节型:银屑病关节炎纳入标准:

有银屑病病史

至少有一个关节炎并持续3个月以上

至少有银屑病皮损和(或)一个指(趾)甲有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离

血清IgMRF阴性<180

除外其它疾病导致关节炎。

4)红皮病型:全身呈弥漫性潮红浸润,其中可有片状正常的“皮岛”,可有手套袜套样脱屑。

十八、慢性病毒性肝炎(乙、丙型)

1.符合慢性病毒性肝炎临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

(1)急性肝炎病程超过半年,或原有乙、丙型肝炎或HBsAg携带者而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

临床表现:反复出现乏力、食欲减退、尿黄、肝区不适等肝炎症状。

(2)辅助检查:

①肝功能检查:反复或持续升高。

②病原学检查:乙肝、丙肝相关抗原抗体有阳性提示。

③影像学检查:B超符合慢性肝炎肝脏变化。

十九、脑出血、脑梗死后遗症(生活部分自理者)

1.符合脑出血、脑梗死临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.脑出血脑梗死均为原发性,腔隙性脑梗死不纳入慢性病。

3.认定要点:

1)有本次发病的CTMRI片及诊断结果。

2)患侧肢体肌力评级4级,生活能部分自理者。

二十、原发性高血压(2级,高危以上)

1.符合原发性高血压病的临床诊断标准,除外继发性高血压,有明确的门诊或住院诊断记录。

2.认定要点:

1)血压:收缩压≥160mmHg,或舒张压≥100 mmHg

2)临床情况:

①心脏损害:左心室肥厚(超声心动图)

②肾脏损害:微量白蛋白尿:尿白蛋白30-300mg/24h/或血肌酐轻度升高(106-177μmol/L1.2-2.0mg/dl

③高血压视网膜病变:出血或渗出,视盘水肿

④主动脉夹层:影像学检查可显示主动脉增宽,壁增厚,内膜瓣、真腔与假腔。

血压达到收缩压≥160mmHg,或舒张压≥100mmHg标准并具备一个临床情况的可认定。

▲二十一、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)

1.符合慢性心力衰竭的临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:

1)临床表现:

左心衰竭:

①肺循环淤血症状:劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难;咳嗽、咳痰、咯血。

②心排血量降低症状:疲乏无力、头晕、心慌。

③体征:基础心脏病体征。

右心衰竭:

①体循环淤血引起腹胀、食欲不振、恶心呕吐等消化道症状。

②劳力性呼吸困难。

③体征:基础心脏病体征。

(2)辅助检查:

心脏超声检查:收缩功能不全左室射血分数(LVEF45-50%;舒张功能不全左室射血分数(LVEF)>50%,E峰下降,A峰升高,E/A比值降低,心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能变化符合心衰诊断。

(3)NYHA心脏评级达到Ⅱ级。

心肌梗死:

1.ST段抬高型心肌梗死:

认定要点:

1)符合心肌梗死的胸痛特点。

2ST-T的动态衍变:ST抬高、病理性Q波形成。

3)血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和(或)血清肌钙TI升高。

2.ST段抬高型心肌梗死

认定要点:

1)符合心肌梗死的胸痛特点。

2ST-T的动态衍变(无ST抬高)时间较长,往往超过24小时(一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复)。

3)血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和(或)血清肌钙TI升高。

 

说明:没有加标记的,仅限于城镇职工实施的慢性病种;

加“▲”的,为城镇职工和城镇居民实施的慢性病种。

 

 

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