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关于印发《莱阳市居民基本医保业务操作流程》的通知

作者:[姜飞蛟] 时间:2015-05-07 17:43:33    

各居民基本医保定点医疗机构:

现将《莱阳市居民基本医保业务操作流程》印发给你们,望结合本单位居民医保工作实际,进一步规范居民医保工作流程,切实提高医疗服务和报销服务水平。

 

         

                 莱阳市新型农村合作医疗管理办公室

       二○一五年四月二十三日

  

     莱阳市居民基本医保业务操作流程

       

根据《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》(烟台市政府令第130号)、《烟台市居民基本医疗保险实施细则》和《莱阳市2015年度居民基本医疗保险工作实施方案》,按照内部控制工作要求,结合我市居民医保工作实际,现对参保人员就诊管理、待遇支付、报销审核、费用结算和稽核监督等业务环节操作流程规范如下:

一、就诊管理

(一)市内定点医院住院

1、就诊

在社保卡制发以前,我市参保居民入院治疗时,需要携带户口簿、身份证(儿童提交监护人身份证、学生可提供学生证)和2015年居民医保参保缴费单据。尚未起名的符合参保条件的新生儿,用其父亲或母亲的名字“***之子(女)”登记住院,待其参保后更改住院发票上的姓名,加盖接诊医院财务章后可申请报销。社保卡制发以后持卡就诊和报销。

2、登记

住院后由住院医师填写《莱阳市居民医保住院审查确认单》,通知其陪护人员在入院两日内到居民医保服务窗口办理登记。在院期间未进行登记和住院审查的患者发生的住院费用原则上不予报销。

3、稽查

定点医院稽查人员要认真核实住院病人身份,同时要负责检查其是否按照2015年居民医保参保缴费工作要求规范缴费:一是违规缴费行为未造成少缴费的,如莱阳市户籍人员在非户籍镇街参保,烟台其他县市区人在莱阳缴费参保等,告知违规缴费原因并通知其次年缴费时必须到户籍所在地参保;二是已经造成少缴费事实的,如烟台市以外户籍未全额缴费、分解缴费等(同一户口本内成年居民未按同一档次缴费,主要通过查看其缴费票据和户口簿信息是否一致进行把关),通知其到市居民医保服务大厅(以下简称服务大厅)办理补缴费手续,待报烟台社保中心信息科统一审核调整后,该患者方可按政策享受报销。

(二)市外转诊住院

1、非参保地住院

参保居民因病到烟台市内非参保地(烟台市内莱阳市以外)定点医院住院的,必须在住院前持相关身份证明和参保缴费发票到服务大厅办理《烟台市城镇基本医保市内非参保地转诊审批表》(急症入院患者三天内办理),出院时直接在就诊医院办理报销结算。

2、异地住院

参保居民因病需要到烟台市外住院治疗的,首先要选择好一处三级以上公立医保定点医院,在外出就医前须先到服务大厅办理异地转诊手续(急症入院患者三天内办理),凭《烟台市城镇基本医保异地转诊审批表》外出就医,其中:二档缴费并且在省联网平台结算定点医院就诊的,直接在就诊医院进行费用报销; 其他参保人员出院后按要求将报销材料备齐后缴到参保地镇街医院医保经办机构,由医保工作人员将其费用明细代传代报。

除急症入院(申报时须提供急诊证明和住院病历复印件)外,未办理外出就诊手续发生的住院费用,原则上不予报销。确因客观原因导致未按要求办理转诊的参保患者,按接访程序报主任审批签字后方可报销。

3、异地居住人员住院

参保人员在外地长期居住超过一年以上的,可以申请办理异地居住手续。其中:在烟台市内非参保地长期居住的人员,持居住证等相关证明,到服务大厅申请办理市内异地居住审批手续,办理完毕后其相关费用在居住地医院直接报销;居住地在烟台市外的,需要先在居住地自主选定一、二、三级公立定点医疗机构各一处,持居住证等证明到服务大厅领取表格,由其居住地的定点医院和居民医保经办机构加盖印章,再回服务大厅办理完相关手续后,其在居住地选定定点医院发生的住院费用,定期缴回参保所在地镇街医院代传代报。异地居住手续一经办理,一年内不得变更。

(三门诊统筹病种

1、资格认定

原新农合和城镇居民确认的门诊慢性病人员,不需要重新进行认定。从201511开始,原新农合和城镇居民医保发放的《专用处方本》一律停用,各定点医院在接诊时,要通知其及时更换新的《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》和《专用病历手册》,和以前制度不同之处:一是限额内的与治疗该疾病相关的门诊医药费用均纳入报销范围;是在一个年度内只能选择一处定点医院治疗和报销,三是乙类慢性病只能选择一种。

符合2015年居民医保门诊统筹病种认定条件的参保人员,首先要填写《烟台市基本医疗保险门诊慢性病申请认定表》,并提交相关检查报告、病历和相片等申报材料,对需要查体的9种疾病(甲类7种、乙类2)种,我们根据申请人员数量,定期安排组织查体,对经审核符合认定条件的发放专用病历和处方本。

2、就诊管理

门诊慢性病人员在定点医院就诊时,须持统一发放的《处方本》和《病历手册》,接诊医生要严格按照门诊慢性病诊疗规定,规范检查、合理用药,严禁在专用处方和病历手册中开具与病人认定慢性病无关的医药和检查费用。

(四普通门诊

普通门诊实行协议管理,居民医保管理系统内默认参保地定点医院(十八处镇街卫生院)为其协议就诊医院。每年3月底以前,居住地不在参保地的参保居民应到居住地定点医院改签协议。改签后一年内不得调整。

参保居民在协议定点医院门诊及所辖的一体化村卫生室发生的范围内门诊医药费用;在校中、小学生在学校所在地和户籍所在地镇街定点医院及一体化村卫室发生的范围内门诊医药费用,可以享受普通门诊报销。村卫生室医生在参保人员就诊时需要提供标明价格的药品处方,供患者门诊报销时使用。

二、待遇支付管理

(一)报销方式

1、即时结报

参保人员在烟台市内定点医院住院、住院分娩和二档缴费人员在省联网结算平台定点医院住院发生的住院费用,门诊慢性病患者在市内定点医院发生的特殊门诊费用,未成年居民意外伤害门诊费用,均实行即时结报,结算时参保人员只需缴纳报销后的个人自负部分。

2、代传代报

参保人员在烟台市外医保定点医院住院,包括异地居住、急诊住院、住院分娩和一档缴费人员在省联网平台定点医院发生的住院费用,由参保地(户籍所在地)镇街医院医保经办机构实行代传代报的方式报销。

门诊慢性病患者经市内签约定点医院同意后,在上级定点医院发生的范围内门诊费用,由批准其外出就诊的定点医院代传代缴。

3、汇总报销

由于目前我市村卫生室不具备联网直报的条件,我市居民医保普通门诊报销采用汇总报销的方式,参保人员在报销年度内,将在定点镇街医院门诊和村卫生室发生的门诊医药费用汇总后,持发票和处方到定点医院门诊报销窗口申请报销。

在校中、小学生在户籍所在地和学校所在地镇街定点医院及其一体化管理的村卫生室发生的普通门诊费用,每年汇总报销两次,在寒暑假放假以前由学校汇总收取报销所需的门诊发票和处方,统一缴到市教体局汇总后转给市居民医保经办机构,由经办机构安排其关系所在镇街医院医保经办机构代传代报,报销款在开学后由学校组织学生所在班级统一发放。费用自行管理的大学生普通门诊费用报销工作由所在学校负责。

(二)报销程序和结算流程

1、即时结报

参保人员在领取住院报销款时,由病人本人领取报销款的,必须提供户口簿本人联次的复印件;非本人领取的,代领人必须是其直系亲属并提供身份证复印件(和病人本人户口簿联复印在同一张纸上),领款时分别在报销结算单和身份证明复印件上签字,领款人须同时在复印件上留下有效联系电话。身份证明复印件和住院发票、住院报销结算单一并装订在会计凭证内备查。

在烟台市内非参保地即时结报的人员,按接诊定点医院报销相关规定和要求办理结报手续。

2、代传代报

参保人员异地就医结束后,备齐以下材料到参保所在地镇街医院医保科申请报销:《异地转诊审批表》、原始票据、住院病历有效复印件或出院记录、住院费用明细清单;患者本人(无身份证人员可提供户口簿本人联次)和代办人身份证复印件各一张;由患者本人签字确认的以本人名字在莱阳市邮储网点办理的有效“邮储银行卡”的复印件(卡号须清晰可辨)一张,患者本人因去世等客观原因无法办理银行卡的,可以提交以户口簿内直系亲属名字办理的银行卡,同时须提交村委(居委会)出具的有效关系证明,未成年居民可提供出生医学证明。代传报销款项将在提交材料后的次月由邮储银行直接代发到患者提交的银行卡上。

3、汇总报销

门诊费用汇总报销时,在本院门诊发生的费用,凭门诊发票直接提取医院管理系统数据报销;村卫生室等其他汇总报销的费用,需要提供标明单价的药品处方和处置单,由报销窗口工作人员手工录入系统后报销。参保居民报销时需要携带有效身份证明,非本人领取报销款须提交报销人和代领人有效身份证明,由报销窗口工作人员负责审核把关。

三、报销审核和资金结算

我市居民基本医保基金结算实行总额预付、弹性结算的方式。每年居民医保经办机构将和市内各定点医院签订《服务协议》,制定下发住院和普通门诊报销费用控制额度。

(一)即时结报费用审核和拨付

市内住院、门诊慢性病、分娩定额补偿和未成人年意外伤害门诊等即时结报费用,市办业务复核人员在次月10号前予以审核,生成《费用结算对帐表》电子表格通过工作群下发,各定点医院与财务结算数据核对无误后,将签字盖章后的《对帐表》在15号前报市办财务科。每月16号由财务科工作人员从支付系统打印出的各定点直报医院《烟台市居民医疗费用结算单》,业务复核人、财务复核人、分管主任和主任签字后拨付报销资金。

民营医院经批准启动居民医保报销工作后,每月需要将报销材料和住院病历提交业务科进行逐人审核,连续多次送审无问题的,报主任批准后,可以按照公立医院对帐审核方式进行直报审核。

()代传代缴费用审核和资金拨付

各镇街定点医院费用代传人员每月15号前,将报销期内收到的代传费用明细按要求准确对应,录入支付系统,生成并打印出个人报销单后汇总上报至市办业务科,由业务科审核人员(两名审核人员各负责9个镇街,定期轮换)对目录对应情况进行把关审核,初审后由业务复核人员在支付系统内审核确认。每月21号由财务科工作人员汇总打印结算单,由业务复核人、财务复核人、分管主任和主任签字后,汇总报销人银行卡号和个人报销明细,将报销款项汇总拨付到邮储银行统一代发。

(三)门诊报销费用审核和资金拨付

普通门诊报销实行总额控制、划片管理、弹性结算的管理模式,市办将根据除学生外的当地参保居民签约人数和镇街人均门诊费用水平,按照烟台社保中心划拨给我市的年底普通门诊基金预算,合理分配和下发普通门诊统筹基金,由各镇街定点医院包干使用,资金拨付方式和住院报销相同。

四、稽查工作

(一)稽查方式

1、日常稽查

市办组织稽查科、业务科和财务科工作人员,成立居民医保工作稽查小组,对市内各定点医疗机构进行定期和不定期检查,日常检查范围主要有:抽查住院人员身份和在院情况、直报住院人员诊疗、用药和病历书写情况、意外伤害病人认定、报销目录核对情况、报销程序和手续执行、医保资金财务管理等项目。根据绩效考核工作要求每季度实地检查一次。

2、专项(重点)稽查

主要是对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽查,包括上级交办、有关部门转办、异地信函协查等事项。

3、举报稽查

根据举报线索(包括有关部门受理交办和经办机构直接受理的事项),对定点医疗机构的相关问题进行登记、稽查、确认。经办机构工作人员于7个工作日内完成调查取证工作,原则上不超过15个工作日。

4、电话回访

市办工作人员采取实地和打电话等方式,对各定点医院医疗服务、报销程序和报销服务等情况进行不定期回访调查,回访结果将作为2015年重要考核依据纳入绩效考核评分体系。

稽查人员将按要求填写相关《稽查记录》,有关人员需要签字确认;稽查小组定期汇总稽查情况,登记稽查台帐,并根据居民基本医保工作相关规定,对定点医疗机构的违规问题提出整改意见并下达《整改意见书》。

(二)稽查处理

1、对定点医疗机构日常管理中存在属于应当按规定规范管理的、属于纠错类事项的或数据指标异常等情况的,市经办机构将以书面或口头形式告知定点医疗机构,要求其加以规范、纠正或管控并记录在案,事后予以跟踪、落实。

2、对定点医疗机构违反协议相关规定,经查证属实的,市经办机构在下达整改意见书的同时,根据服务协议中双方约定的违约责任进行处理,并视情节轻重分别给予暂缓结算、暂停服务协议、终止服务协议等处理。

本工作流程未作详细规定的其他居民医保工作,严格按照烟台市社保中心居民基本医保相关政策规范执行。

 

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