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2011政府令123号

作者:[jiangfeijiao] 时间:2012-03-13 16:51:50    

 

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   《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《烟台市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》已经20111214市政府第41次常务会议通过,现予发布,自201211日起施行

 

 

 

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一一年十二月二十九日

 

 

 

烟台市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施办法

第一章   

第一条  为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,增强基金抗风险能力,提高医疗保障水平,维护职工合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)等有关规定和《山东省人民政府关于印发<山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案>的通知》(鲁政发〔199994号)要求,结合我市实际,制定本办法。

第二条  城镇职工基本医疗保险实行市级统筹,并坚持以下原则:

(一)医疗保险水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应;

(二)基金按“以收定支,收支平衡,略有结余”筹集使用;

(三)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;

(四)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,退休人员不缴纳医疗保险费;

(五)城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险;

(六)全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第三条  本市行政区域内的城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含建国前老工人),城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员,都应参加城镇职工基本医疗保险。

第四条  基本医疗保险市级统筹待遇支付范围包括住院医疗费用、统筹大病病种(以下简称大病)及统筹慢性病病种(以下简称慢性病)门诊费用、个人账户金和大额救助金。

第五条  市人力资源社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作,并负责全市城镇职工基本医疗保险市级统筹的组织实施。实行市级统筹后,各县市区人力资源社会保障行政部门要继续做好本辖区内医疗保险基金征缴、待遇支付等工作。各级卫生、财政、物价、食品药品监管、审计等部门要按照各自职能,协同人力资源社会保障行政部门做好本办法的组织实施工作。

第二章  基金征缴

第六条  用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费,在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况,缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金,其余部分划入统筹基金;划入个人账户基金的比例,可根据基金的收支情况适时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户基金

第七条  破产、关闭、注销的用人单位,应优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并按烟台市上年度离、退休人员人均医疗费标准,一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,专项用于保障其离、退休人员的基本医疗保险待遇。

第八条  参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时,其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男不满25年、女不满20年的,须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费;退休时,无当年缴费基数的,以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。未按规定补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇。

第三章  统筹基金的支付范围和标准

第九条  基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、大病及慢性病患者的门诊医疗费用。

第十条  新参保职工(含中断缴费一年以上重新参保的)依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;满六个月不满一年的,按50%执行;不满六个月的,不予支付。

第十一条  在职职工在一个医疗年度(自然年度)内,因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用),在起付标准以上的部分,根据医院级别实行分段累进制报销:一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院,起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院,起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%

第十二条  城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为:一级医院200元,二级医院400元,三级医院600;恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的,只扣一次起付线。

第十三条  大病患者的门诊医疗费用,符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%

第十四条  慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准:300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付标准以上部分按80%支付,一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

患有多种慢性病的参保人员目前暂按一种认定,以后将根据统筹基金收支状况适时调整。

大病和慢性病鉴定细则及程序,由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

第十五条  在一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用、统筹病种(大病、慢性病)门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。

根据职工工资水平和统筹基金的收支状况,统筹基金的起付标准、最高支付限额由市人力资源社会保障行政部门会同市财政部门适时调整。

第四章  个人账户金的划入和管理

第十六条  社会保险经办机构为每名参保人员建立个人账户,每月按规定标准将每名参保人员的个人账户金划入个人账户。

第十七条  个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”的原则,暂按以下标准划入:

35周岁以下(不含35周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.3%

35周岁以上至45周岁以下(不含45周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.7%

45周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资×3.4%

退休人员月划入额=本人年龄×1.5

市人力资源社会保障行政部门应根据社会经济发展、参保人员年龄结构和基金收支情况,适时调整公布个人账户金的划入系数。

第十八条  基本医疗保险个人账户实行专款专用,由医疗保险经办机构负责记载和管理,可以结转使用和继承。

第五章  基金管理和监督

第十九条  基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理制度,专款专用。市财政部门统一开设市级医疗保险基金财政专户(以下简称市级财政专户)。市及县市区医疗保险经办机构分别设立城镇职工基本医疗保险基金收入户、支出户。县市区应于每月25日前,将当期收入的城镇职工基本医疗保险基金划转到市级收入户,市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的城镇职工基本医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构于每月末向市级医疗保险经办机构书面申请下月参保职工医疗待遇支付计划,由市医疗保险经办机构审核汇总,报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后,于次月15日前按核定额度,从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户,由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。

实行市级统筹后,各县市区人力资源社会保障、财政部门要按要求及时与原开户银行对账,原财政专户结余基金经核对无误后,统一上报市人力资源社会保障、财政部门备案。实行市级统筹前各县市区基本医疗保险基金结余,暂留县市区原财政专户,并优先用于支付当地参保职工基本医疗保险待遇,直至原结余资金不敷使用时,原财政专户自动撤销。

第二十条  各县市区当年城镇职工基本医疗保险基金收支出现缺口时,根据城镇职工基本医疗保险工作目标任务(扩面、征缴、清欠等)综合考核情况,由市城镇职工基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担缺口基金。

第二十一条  建立基本医疗保险基金收支预算制度。全市基本医疗保险基金收支实行年度预算管理,由市医疗保险经办机构负责编制年度预算,报市人力资源社会保障、财政部门审核批准后,下达各县市区执行。

第二十二条  改革医疗保险基金支付方式,推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式。建立健全医疗保险基金预警机制,加强基金核算和内控制度建设,提高医疗保险基金使用效率,确保基金运行安全。

第六章  服务管理

第二十三条  建立健全基本医疗保险定点医疗制度。除急诊、急救外,参保人员在统筹区域内就诊的,应到市人力资源社会保障行政部门认定的定点医疗机构就诊;异地居住(工作)或因病症到统筹区域外就医的,应按规定办理异地就医或转诊手续,具体办法由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

第二十四条  市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医疗机构和定点零售药店的确认、监督考核。各县市区人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内定点单位的初步考察和组织上报工作。

第二十五条  医疗保险经办机构负责对定点医疗机构、定点零售药店日常管理和监督检查。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务协议,规定服务范围、管理目标、费用定额、奖惩机制等内容,明确双方的责任、权利和义务;推行管理考核与结算挂钩的激励约束机制,建立医保医师、分级管理等管理制度,提高医疗保险管理水平和服务水平。对违反协议规定的,由市人力资源社会保障行政部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。

第二十六条  定点医疗机构和定点零售药店要积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务工作。要扎实推进医药卫生体制改革,加强内部管理,规范服务行为,提高技术水平,降低医疗成本,保障参保人员的基本医疗需求,减轻参保人员个人负担。参保人员在统筹区域内医疗费用实行即时结算。具体结算办法由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

第七章   

第二十七条  国家公务员医疗补助办法,由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。

第二十八条  建立大额救助金制度,大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金,标准为每人每年36元。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,通过大额救助金解决。符合规定的医疗费用由大额救助金按90%支付,一个医疗年度内最高支付限额为15万元。

第二十九条  有条件的用人单位,在参加基本医疗保险的基础上,允许建立补充医疗保险,补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,可直接从成本中列支。补充医疗保险办法,经用人单位职工代表大会讨论通过后实施。

第三十条  离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险办法按原规定执行。

第三十一条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十二条  本办法自201211日起实施。市级统筹前原有政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。

 

附件:烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种目录

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种目录

 

一、慢性病病种            单病种门诊年最高支付限额

1.糖尿病

2000

2.消化性溃疡

1500

3.类风湿关节炎

3000

4.慢性肾炎及肾病综合征

3000

5.强直性脊柱炎

4000

6.甲状腺功能亢进症(Graves病)

1500

7.慢性阻塞性肺疾病(COPD

3000

8.发性血小板减少性紫癜

3000

9.原发性血小板增多症

3000

10.血友病

3000

11.运动神经元病

2000

12.帕金森病

3000

13.重症肌无力

3000

14格林-巴利综合征

2000

15.癫痫

1500

16.系统性硬化病

2000

17.银屑病

2000

18.慢性病毒性肝炎(乙、丙型)

3000

19.脑出血、脑梗死后遗症(生活部分自理者)

2000

20.原发性高血压(2级,高危以上)

1500

21.慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)

1500

二、大病病种

1.白血病

2.慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)

3.脑出血后遗症

4.颅内肿瘤(良性)

5.椎管内肿瘤(良性)

6.全身各系统恶性肿瘤

7.重度烧伤

8.肝硬化失代偿期

9.慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

10.慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

11.糖尿病合并并发症

12.脑梗塞后遗症

13.系统性红斑狼疮

14.再生障碍性贫血

15.股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)

16.精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)

 

烟台市城镇居民基本医疗保险

市级统筹实施办法

第一章   

第一条  为完善城镇居民基本医疗保险制度,增强基金抗风险能力,进一步提高医疗保障水平,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)、《山东省人民政府关于贯彻国发〔200720号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》(鲁政发〔200761号)及有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民和各类全日制大学生,具体如下:

(一)大、中、小学生,学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇未成年居民(以下简称未成年居民);

(二)男满60周岁、女满55周岁的城镇居民(以下简称老年居民);

(三)其他非从业城镇居民(以下简称成年居民)

第三条  城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,并坚持以下基本原则:

(一)医疗保险水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应;

(二)基金按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则筹集,医疗保险费实行个人缴费和政府补助相结合;

(三)全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理;

(四)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助各项制度之间统筹协调。

第四条  市人力资源社会保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作,负责全市城镇居民基本医疗保险市级统筹的组织实施。

财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金的财政补助政策,做好政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监督等工作。

教育部门负责组织城镇在校学生统一参加城镇居民基本医疗保险,做好参保登记、代收代缴、费用结算等相关业务工作。

民政、残联等部门负责做好城市低保和“三无人员”、重度残疾人等特殊群体的确认工作。

发展改革、卫生、食品药品监管、审计、物价等部门,应按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第二章  基金征缴

第五条  城镇居民基本医疗保险费按照下列标准筹集

(一)个人缴费:按未成年居民每人每年40元、成年居民每人每年200元、老年居民每人每年150元的标准缴纳;

(二)政府补助:2011年标准为每人200元,今后将根据经济社会发展情况适当调整。

第六条  享受最低生活保障、重度残疾人员及 “三无人员”个人不缴费。

第七条  政府补助资金由省(含中央补助资金)、市、县三级补助资金组成。在省级补助资金的基础上,根据各县市区经济发展水平,市级财政重点对芝罘区和海阳市、莱阳市、栖霞市、长岛县给予补助,具体标准为:对芝罘区按市、区财政应负担总额的60%给予补助;对海阳市、莱阳市、栖霞市、长岛县按市、县财政应负担总额的10%给予补助。

市、县两级补助资金,在每年4月底前,由市财政统一直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户,县市区财政补助部分年终通过体制结算上缴市财政。

第八条  城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的8月1日至11月30日为城镇居民集中缴费期。

第三章  待遇支付

第九条  城镇居民基本医疗保险统筹基金主要支付住院医疗费用、统筹大病病种(以下简称大病)及统筹慢性病病种(以下简称慢性病)患者门诊医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用和住院分娩补助。

第十条  城镇居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院700元。

在一个医疗年度内,参保城镇居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额内,根据医院等级按下列标准支付:一级医院支付85%,二级医院支付70%,三级医院支付58%。

第十一条  大病门诊起付标准:300元。在一个医疗年度内,大病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付标准至最高支付限额内,统筹基金支付60%。在一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用、统筹病种(大病、慢性病)门诊费用、未成年居民意外伤害门诊费用和住院分娩补助不能超过最高支付限额。基金的最高支付限额为14万元。

第十二条  慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病门诊起付标准:300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付标准以上部分按50%支付,一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

患有多种慢性病的参保人员目前暂按一种认定,以后将根据统筹基金收支状况适时调整。

第十三条  未成年居民因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用,超过60元以上部分,由统筹基金支付90%;一个医疗年度内最高支付限额为3000元。

第十四条  参保居民中符合计划生育政策的孕产妇住院分娩实行定额补助,补助标准为每人800元。

统筹基金的筹集标准、起付标准、最高支付限额、报销比例根据统筹基金的收支状况,由市人力资源社会保障行政部门适时调整。

 

第四章  基金管理和监督

第十五条  城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用。市、县两级医疗保险经办机构分别设立城镇居民医疗保险基金收入户、支出户。各县市区应于每月25日前将当期收入的城镇居民医疗保险基金划转到市级医疗保险基金收入户,市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构于每月末向市医疗保险经办机构书面申请下月参保城镇居民医疗待遇支付计划,由市医疗保险经办机构审核汇总,报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后,于次月15日前按核定额度从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户,由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。

市级统筹前各县市区历年结余的城镇居民基本医疗保险基金,经市人力资源社会保障和财政部门审核确认后,全额上缴市城镇居民基本医疗保险基金财政专户,分县市区记账。县市财政部门取消本级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十六条  各县市区当年城镇居民基本医疗保险基金收支出现缺口时,根据城镇居民基本医疗保险工作目标任务(扩面、征缴)综合考核及其历年基金结余情况,由市城镇居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担缺口基金。

第十七条  改革医疗保险基金支付方式,加强对定点医疗机构的监管,推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式;建立健全医疗保险基金预警机制,严格基金核算和内控制度,提高医疗保险基金的使用效率,保证基金运行安全。

第五章  服务管理

第十八条  基本医疗保险实行定点医疗制度。除急诊、急救外,参保人员在统筹区域内就医的,应到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构就诊;异地居住或因病症到统筹区域外就医的,应按规定办理异地就医或转诊手续,具体办法由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

第十九条  市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医疗机构和定点零售药店的确认、监督考核。各县市区人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内定点单位的初步考察和组织上报工作。

第二十条  医疗保险经办机构负责对定点医疗机构、定点零售药店日常管理和监督检查。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务协议,规定服务范围、管理目标、费用定额、奖惩机制等内容,明确双方的责任、权利和义务;推行管理考核与结算挂钩的激励约束机制,建立医保医师、分级管理等管理制度,提高医疗保险管理水平和服务水平。对违反协议规定的,由市人力资源社会保障行政部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。

第二十一条  定点医疗机构和定点零售药店要积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务工作。要扎实推进医药卫生体制改革,加强内部管理,规范服务行为,提高技术水平,降低医疗成本,保障参保人员的基本医疗需求,减轻参保人员个人负担。参保人员在统筹区域内医疗费用实行即时结算。具体结算办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

第六章   

第二十二条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十三条  本办法自201211日起实施。市级统筹前原有政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。

 

附件:烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种目录

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种目录

 

一、慢性病病种          单病种门诊年最高支付限额

1.糖尿病                                1000

2.慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)            1000

3.类风湿关节炎                          1000

4.重症肌无力                            1000

5.系统性硬化病                          1000

6.原发性血小板增多症                    1000

7.血友病                                2000

二、大病病种

1.白血病

2.慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)

3.脑出血后遗症

4.颅内肿瘤(良性)

5.椎管内肿瘤(良性)

6.全身各系统恶性肿瘤

7.重度烧伤

8.肝硬化失代偿期

9.慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

10.慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

11.糖尿病合并并发症

12.脑梗塞后遗症

13.系统性红斑狼疮

14.再生障碍性贫血

15.股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)

16.精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

烟台市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

第一章   

第一条  为进一步完善生育保险制度,增强生育保险基金抗风险能力,保障生育女职工的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省企业职工生育保险规定》及有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本市行政区域内的各类企业、实行企业化管理的事业单位及城镇有雇工的个体工商户,都要依法参加生育保险,为全部职工缴纳生育保险费。

第三条  生育保险实行市级统筹。在全市范围内统一参保范围和对象、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第四条  市人力资源社会保障行政部门主管全市生育保险工作。县市区人力资源社会保障行政部门在市人力资源社会保障行政部门的指导下,负责辖区内的生育保险工作。市、县人力资源社会保障行政部门所属的社会保险经办机构,具体负责生育保险经办业务。

第二章  生育保险费的征缴

第五条  生育保险费的缴费比例按照“以支定收、收支平衡”的原则确定,根据经济发展及基金收支状况适时调整。用人单位按本单位在职职工缴费工资总额1%缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第六条  用人单位因破产、解散等原因终止的,其欠缴的生育保险费应依据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定予以清偿。用人单位被拍卖、兼并、转让的,由接收单位继续缴纳生育保险费。

第七条  生育保险费与其它各项社会保险费实行同一缴费基数,由社会保险经办机构实行一票征缴。

第三章  生育保险待遇

第八条  具备下列条件的职工,享受生育保险待遇:

(一)符合国家人口和计划生育政策生育或者实施计划生育手术的;

(二)所在用人单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上的。

第九条  生育保险待遇包括下列各项:

(一)生育津贴。女职工生育津贴为所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数。产假天数按照下列标准确定:

女职工正常生育的产假为90天,其中产前休假15天;难产的增加15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加60天。

女职工妊娠不满2个月流产的,产假为15天;妊娠2个月以上不满3个月流产的,产假为20天;妊娠3个月以上不满4个月流产的,产假为30天;妊娠4个月以上流产、引产的,产假为42天。

(二)生育医疗费。生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和治疗费。生育医疗费按项目实行定额支付,具体标准如下:

产前检查费,定额为800元;

正常生育的,定额为1500元;

剖宫产的,定额为3500元。

因生育引起疾病的医疗费,符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录规定的费用,由生育保险基金支付。其它疾病的医疗费,按照基本医疗保险的有关规定办理。

(三)计划生育手术医疗费。计划生育手术医疗费包括职工实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、取出皮埋术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。计划生育手术医疗费用按项目实行定额支付,具体标准如下:

妊娠不满4个月以下流产的,定额为400元;

妊娠4个月以上流产、引产的,定额为900元;

放置(取出)宫内节育器的,定额为180元;

皮下埋植术、取出皮埋术,定额为120元;

绝育手术的,定额为1200元;

复通手术的,定额为1500元;

生育保险待遇标准由市人力资源社会保障行政部门会同财政部门,根据国家、省的有关规定和生育保险基金收支状况适时调整。

第十条  参加生育保险男职工配偶无工作单位,其生育符合人口和计划生育政策规定的,按照上款规定的女职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

第十一条  生育保险待遇支付的相关规定:

(一)除急诊、急救外,女职工进行产前检查、住院分娩、计划生育手术的,应当到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构和计划生育技术服务机构实施;

(二)各定点医疗机构应根据相关规定,严格掌握剖宫产指征,提高自然分娩率。经定点医疗机构诊断,女职工确需实施剖宫产生育的,按规定享受剖宫产生育津贴和生育医疗费;无指征自行要求实施剖宫产手术的,按顺产标准计发生育津贴和生育医疗费。

第十二条  符合本规定第八条、第十条规定条件的,由用人单位持下列材料到当地社会保险经办机构申领生育保险待遇:

(一)本人身份证、结婚证、医疗费用原始凭据;

(二)正常生育的,提交《计划生育服务手册》或《生育证》、新生儿出生医学证明或死亡医学证明;

(三)实行计划生育手术或者进行剖宫产生育的,提交相关医学证明;

(四)参加生育保险男职工配偶无工作单位的,提交单位证明及其配偶户籍所在地村(居)民委员会的证明。

委托代领的,应当提交申领人出具的授权委托书和受委托人的身份证明。

第十三条  生育保险经办机构对申请材料进行审查,符合条件的,一次性核发其生育待遇;对材料不全的,应当一次性告知需补正的全部材料。

第四章  生育保险基金管理

第十四条  全市生育保险基金实行专款专用、专户储存、收支两条线管理。市财政部门统一开设市级生育保险基金财政专户,市、县两级生育保险经办机构分别设立城镇职工生育保险基金收入户、支出户。县市区应于每月25日前将当期收入的城镇职工生育保险基金划转到市级生育保险基金收入户,市生育保险经办机构于每月末将当期收入的生育保险基金全部划转到市级财政专户。县市区生育保险经办机构每月末向市生育保险经办机构书面申请下月参保职工生育待遇支付计划,由市生育保险经办机构审核汇总,报经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后,于次月15日前,按核定额度从市级财政专户划转资金到市生育保险经办机构支出户,由市生育保险经办机构核拨到各县市区支出户。

第十五条  市级统筹前各县市区历年结余的生育保险基金,经市人力资源社会保障和财政部门审核确认后,全额上缴市生育保险基金财政专户,分县市区记账。县市区财政部门取消本级生育保险基金财政专户。

第十六条  各县市区当年生育保险基金收支出现缺口时,根据生育保险工作目标任务(扩面、征缴、清欠等)综合考核及其历年基金结余情况,由市生育保险基金和县市区财政按比例分担缺口基金。

第十七条  生育保险基金实行收支预算制度。全市生育保险基金收支实行年度预算管理,由市生育保险经办机构负责编制年度预算,报市人力资源社会保障和财政部门审核批准后,下达各县市区执行。

第十八条  各级人力资源社会保障及财政、审计部门要依法对生育保险基金进行监督管理,建立健全各项规章制度,加强基金核算及内部监控,保障基金安全运行。

第五章  法律责任

第十九条  用人单位依照本规定应当参加生育保险而未参加的,由人力资源社会保障行政部门责令其改正,并按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。未参加生育保险期间职工的生育保险待遇,由用人单位按照本办法规定的待遇项目和标准支付。

第二十条  用人单位、职工虚报冒领生育保险待遇的,由生育保险经办机构追回全部虚报冒领金额;用人单位未按规定为职工申领生育保险待遇或扣发、挪用生育保险待遇的,由人力资源社会保障行政部门依照有关法律、法规给予处罚。

第二十一条  人力资源社会保障行政部门、生育保险经办机构及定点医疗机构工作人员有弄虚作假、违规违纪行为的,由其所在单位或者有关机关依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章   

第二十二条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十三条  本办法自201211日起实施。市级统筹前原有政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词:劳动  保险△  办法

烟台市人民政府办公室

20111229印发

主送:各县市区人民政府(管委),市政府各部门,各单位。

抄送:市委各部门,市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院,各人民团体,各民主党派、工商联,中央、省属驻烟单位。

 


 

 

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